1-مشخصات فردی:

3-نام پدر:

2-نام و نام خانوادگی:

1-نام:                     

6-جنسیت:

5-شماره ملی:

4-شماره شناسنامه:

9-وضعیت خدمت نظام وظیفه:پایان خدمت            معاف             سایر

8-محل تولد:

7-تاریخ تولد:

10-نوع دیپلم:                         مدرک دانشگاهی:              کاردان           کارشناس          رشته تحصیلی:                         دانشگاه محل اخذ مدرک:

12-تعداد افراد تحت تکفل:

11-وضعیت تاهل:مجرد                        متاهل

15-شغل همسر:

14-تحصیلات همسر:

13-نام و نام خانوادگی همسر:

16-نشانی کامل محل سکونت فعلی:

18-تلفن همراه:

17-شماره تماس(ثابت):

19-شماره تماس در مواقع ضروری :                  نام  و نام خانوادگی:                             نسبت با متقاضی:

20-اینجانب........مسئولیت ناشی از عدم رعایت دقیق ضوابط و شرایط اعلام شده در متن آگهی را پذیرفته وچنانچه در هر یک از مراحل پذیرش ،خلاف اطلاعات اعلام شده توسط اینجانب محرز شود،مراحل طی شده کان لم یکن تلقی و حتی در صورت شرکت در کلاسهای آموزشی ضمن قبول اخراج،متهد می گردم برابر تعهد اخذ شده موظف به پرداخت هزینه های مربوطه شوم و حتی در صورت لغو حکم استخدامی صادر شده،حق هر گونه اعتراضی را از خود سلب می نمایم.

                                                                                    تاریخ و امضاء و اثر انگشت:

2-رضایت نامه سرپرست داوطلب:

21-بدینوسیله اینجانب .......................................سرپرست/ولی/قیم خانم/آقای..................................فرزند..................................رضایت کامل خود را برای شرکت نامبرده در آموزش دوره بهورزی به عنوان بهورز برای خانه بهداشت...........................اعلام می دارم.

                                                                                تاریخ و امضاء و اثر انگشت:

3-تائیدیه شورای اسلامی:(تاییدیه تمامی اعضای شورا الزامی است)

22-بدینوسیله بومی بودن و سکونت خانم/آقای.................................فرزند.............................با کد ملی.................... از تاریخ...............لغایت.............در روستای (اصلی           قمر            همجوار        )به نام روستای.............................مورد تایید می باشد.(در صورت تخلف در تایید بومی بودن طبق آگهی با متخلفین برخورد قانونی خواهد شد.)شورای محترم روستا بومی بودن را بر اساس شرایط بومی قید شده در آگهی تایید نمایند. (در صورتی که تاییدیه شورای اسلامی برخلاف واقع باشد ،این اقدام مصداق جرم گزارش خلاف واقع می باشد ومقتضی پیگرد قضایی خواهد بود ).

      نام و نام خانوادگی شورای روستا                                  نام و نام خانوادگی شورای روستا:                                    نام و نام خانوادگی شورای روستا:

         مهر وامضاء                                                                                   مهر وامضاء                                                                               مهر وامضا       

4-تائیدیه خانه بهداشت،مرکز خدمات جامع سلامت مربوطه:

23-بدینوسیله سکونت خانم/آقای................................فرزند...............................باکدملی.............................به شماره خانوار.............از تاریخ........ لغایت....................در روستای(اصلی            قمر            همجوار            )به نام  روستای........................مورد تائید می باشد.(در صورت تخلف در تایید بومی بودن طبق آگهی با همکاران متخلف برخورد قانونی خواهد شد.)

نام و نام خانوادگی بهورز خانه بهداشت :                                                           نام و نام خانوادگی مسول مرکز خدمات جامع سلامت:

مهر و امضاء                                                                                                                                    مهر و امضاء

5-تاییدیه تیم بررسی کنندگان:

24-بدینوسیله سکونت خانم/آقای..................................فرزند..................................باکدملی..................................یه شماره خانوار..................از تاریخ................لغایت................... در روستای (اصلی         قمر         همجوار          ) به نام روستای............................طبق بررسی ها ومستندات مورد تایید می باشد.

      نام و نام خانوادگی مسول گسترش شهرستان:  ...............................              نام ونام خانوادگی رییس مرکز بهداشت شهرستان..............      

              مهر و امضاء                                                                                                                                  مهر و امضا